پرستاری

احیاء قلبی ریوی در بالغین

Adult Cardiopulmonary Resuscitation

خلاصه:

عملیات احیاء قلبی ریوی(CPR) به عنوان یک مهارت عمومی، یکی از بزرگترین اختراعات تاریخ پزشکی و مداخله ای سریع و فوری در جلوگیری از مرگ و یا به تعویق انداختن آن در فردی است که به طور ناگهانی دچار ایست قلبی- ریوی شده است. نتیجه ایده آل یک عملیات احیاء بازگشت 100% بیمار به حیات می باشد. پرستاران اولین کسانی هستند که در موقع ایست قلبی-ریوی بیماران بستری، بر بالین آنان حاضر می شوند و شروع به عملیات CPR می پردازند. در ایست قلبی هدف از احیاء قلبی- ریوی شروع هر چه سریعتر مراحل BLS و به دنبال آن ACLS جهت نجات جان بیمار از وقفه قلبی- ریوی است.

BLS و ACLS شامل مراحلی هستند که به ترتیب و با توجه به شرایط بیمار باید انجام شود. هدف این پژوهش آشنایی افراد با جدیدترین مراحل احیاء قلبی ریوی است.

کلید واژه: عملیات اولیه احیاء، عملیات پیشرفته احیاء، احیاء قلبی ریوی، راه هوایی تنفسی، گردش خون، دفیبریلاسیون

مقدمه:

عملیات احیاء قلبی ریوی(CPR) به عنوان یک مهارت عمومی، یکی از بزرگترین اختراعات تاریخ پزشکی و مداخله ای سریع و فوری در جلوگیری از مرگ و یا به تعویق انداختن آن در فردی است که به طور ناگهانی دچار ایست قلبی- ریوی شده است(1). از سال 1960 که اولین بار کاون هاون[1] احیای قلبی- ریوی را با ماساژ قلبی انجام داد تاکنون، پیشرفت های زیادی در روش، داروهای مورد استفاده و مهارت کادر درمان و ... به وجود آمده است(2)، اما همچنان مرگ و میر بعد از ایست قلبی نسبت به بقیه موارد بالا و میزان زنده ماندن افراد همچنان ضعیف می باشد به طوری که تحقیقات نشان می دهد به طور متوسط 10 تا 15% کسانی که در بیمارستان دچار ایست قلبی می شوند زنده ترخیص می شوند اما این آمار نیز در کشورهای مختلف متفاوت می باشد(3). فاکتورهای موثر بر برایند احیا متنوع اند، مواردی از قبیل عدم دسترسی به افراد متبحر و تعلیم دیده، تاخیر در شروع ماساژ و تکنیک های ماساژ از بحث های مهم و همیشگی است(2).

پرستاران اولین کسانی هستند که در موقع ایست قلبی-ریوی بیماران بستری، بر بالین آنان حاضر می شوند و شروع به عملیات CPR می پردازند. آنان باید به اندازه کافی در زمینه انجام عملیات احیای قلبی- ریوی مهارت داشته باشند. از اواخر دهه 1980 مطالعات متعددی در زمینه مهارت در CPR انجام گردیده است(4).

به هنگام ایست قلبی- ریوی منظور از احیاء قلبی- ریوی شروع هر چه سریعتر مراحل BLS و به دنبال آن ACLS جهت نجات جان بیمار از وقفه قلبی- ریوی است. مهمترین عامل تعیین کننده در زنده ماندن فردی که دچار ایست قلبی- ریوی شده است شروع هر چه سریعتر BLS و تبدیل آن به ACLS می باشد و ACLS زمانی موثر است که BLS به خوبی انجام شده باشد(5).

مراحلBLS[2] (نمودار 1):

بررسی واکنش بیمار: اولین اقدام در برخورد با بیماری که احتمال ایست قلبی- ریوی می دهید بررسی واکنش بیمار است. شانه بیمار را تکان و از او بپرسید که حالتان خوب است؟ اگر مصدوم پاسخ سوال شما را داد اما نیاز به کمک پزشکی داشت مصدوم را ترک و به اورژانس 115 تلفن سپس به سرعت به طرف مصدوم برگشته و شرایط او را کنید ولی در صورت عدم پاسخ و حرکت مصدوم تک نفره بودید سریعاً به اورژانس 115 تلفن و به سرعت بطرف قربانی برگشته و CPR را شروع کنید اما اگر دو نفره بودید یکی عملیات CPR را شروع و دیگری به اورژانس 115 تلفن بزنید(6).

1-  راه هوایی را باز و تنفس را بررسی کنید: برای شروع عملیات CPR مصدوم را در وضعیت خوابیده به پشت[3] قرار داده و با استفاده از مانور سر پایین و چانه بالا[4] راه هوایی مصدوم را باز کنید(6)

2-  در حالیکه راه هوایی را باز نگه داشته اید با استفاده از تکنیک های نگاه کردن و شنیدن، نفس کشیدن بیمار را بررسی و در صورت عدم وجود تنفس در عرض 10 ثانیه دو تنفس با حجم کافی به بیمار داده سپس نبض بیمار را بررسی کنید در صورت وجود گردش خون خودبخودی با آهنگ 12-10 تنفس در دقیقه به بیمار تنفس مصنوعی داده و هر دو دقیقه نبض بیمار را بررسی کنید(6).

3-  ماساژ قفسه سینه:  در صورت عدم گردش خون خودبخودی ماساژ قلبی را با آهنگ 30:2 (دو تا تنفس و سپس 30 ماساژ قلبی را با سرعت 100 ضربه در دقیقه) به مصدوم ارائه دهید(6).

4-  دفیبریلاسیون: تمام احیاگران BLS باید دادن شوک الکتریکی را یاد بگیرند زیرا فیبریلاسیون بطنی عمومی ترین علت ایست ناگهانی قلب در بالغین غیرتروماتیک است و برای بالا بردن بقاء قربانی پس از شروع CPR، تامین شوک الکتریکی در عرض 5-3 دقیقه اولیه احیای قلبی- ریوی است(6).

نمودار1: الگاریتم حمایت اولیه احیاء در بالغین(6)

مراحل [5]ACLS:

در حالی که BLS به صورت موثر در حال انجام است، شرایط تبدیل BLS به ACLS باید مهیا شود. هدف از ACLS تبدیل ریتم قلب به صورتی است که از نظر همودینامیکی موثر باشد، تهویه مناسب ریه و گردش خون خون حفظ و تقویت شود(5).

مبانی مراقبتACLS یعنی شروع بیدرنگ و با کیفیت احیاء قلبی- ریوی در فیبریلاسیون و تاکیکاردی بطنی بدون نبض و تلاش برای دفیبریلاسیون در دقایق اولیه کلاپس قلبی، بسیار مطلوب تراز مراقبتBLS است(7).

اولویتهای صحیح در اقدامات درمانی

در هنگام ایست قلبی، احیاء قلبی- ریوی و دفیبریلاسیون اولیه در اولین درجه اهمیت و مدیریت دارویی در دومین درجه اهمیت قرار دارد. پس از شروع احیاء قلبی ریوی و دفیبریلاسیون، درمانگرها می توانند جهت گرفتن یک مسیر وریدی، شروع دارودرمانی و گذاشتن لوله تراشه اقدام کنند(7).

تزریق مرکزی در مقابل تزریق محیطی

دستیابی به عروق محیطی نسبت به ورید مرکزی در احیاء قلبی- ریوی بدلیل عدم نیاز به توقف عملیات احیاء قلبی ریوی ارجحیت دارد، لذا در هنگام تزریق دارو از عروق محیطی به جهت پایین بودن آستانه تغلیظ دارو و طولانی شدن زمان گردش خون بهتر است جهت تسهیل رسیدن دارو به عروق مرکزی20 میلی لیتر مایع پس از تزریق دارو تزریق و اندام مربوطه را 20-10 ثانیه بالا نگهداشت(7).

تزریق داروها از طریق گردش داخل استخوانی^[6] همانند تزریق آن از مسیر عروق مرکزی است. در هشت مطالعه در کودکان و بزرگسالان ثابت شده که دستیابی به گردش داخل استخوانی برای رساندن مایعات، ارسال دارو و نمونه گیری خون سالم و موثر بوده و در کلیه گروه های سنی قابل دستیابی است(7).

اگر دستیابی به ورید و گردش داخل استخوانی امکان پذیر نباشد بعضی از داروهای احیاء همانند؛ لیدوکائین، اپینفرین، آتروپین، نالوکسان و وازوپرسین ممکن است از طریق آندوتراکیال داده شود، هنگامیکه دارو از طریق تراشه ارائه می شود میزان تغلیظ دارو در خون کمتر از تزریق دارو از طریق عروق است بنابراین باید دوز ارائه شده بیشتر باشد. دوز مطلوب تراشه ای بیشتر داروها ناشناخته است، اما بطور معمول دوز داروها تزریقی از طریق آندو تراکیال 2 تا دو نیم برابر دوز داروها پیشنهادی در تزریق وریدی است(7).

فیبریلاسیون بطنی/ تاکیکاردی بطنی( نمودار 2)

در ایست قلبی بدون نبض پس از اقدامات BLS در صورت امکان اکسیژن وصل کرده و پس از مانیتور کردن بیمار در صورت وجود ریتم های فیبریلاسیون یا تاکیکاردی بطنی سریعاً یک شوک الکتریکی به میزان 2J/kg به بیمار داده و بلافاصله ماساژ قلبی شروع شود پس از پنج دوره ماساژ قلبی( تقریباً 2 دقیقه) ریتم بیمار را بررسی و در صورت وجود ریتم های فیبریلاسیون یا تاکیکاردی بطنی سریعاً یک شوک الکتریکی به میزان 4J/kg  داده و بلافاصله ماساژ قلبی را ادامه و از اپی نفرین با دوز 0/01mg/kg بصورت داخل وریدی یا استخوانی یا با دوز0/1mg/kg بصورت داخل تراشه استفاده شود پس از دادن 2 دقیقه ماساژ قلبی مجدد ریتم قلبی را بررسی کنید در صورت ادامه ریتم های فیبریلاسیون یا تاکیکاردی بطنی پس از دادن یک شوک الکتریکی به میزان 4J/kg  از آنتی آریتمی همچون؛ آمیودارون با دوز 5mg/kg بصورت داخل وریدی یا استخوانی یا لیدو کائین با دوز 1mg/kg بصورت داخل وریدی یا استخوانی  استفاده کرد و در صورت وجود ریتم ترساد از منیزیم با دوز25-50mg/kg استفاده نمود(7).

آسیستول و فعالیت الکتریکی بدون نبض[7]( نمودار 2)

در ایست قلبی بدون نبض پس از اقدامات BLS در صورت امکان اکسیژن وصل کرده و پس از مانیتور کردن بیمار در صورت وجود ریتم های آسیستول و فعالیت الکتریکی بدون نبض، ماساژ قلبی را ادامه و از اپی نفرین وریدی یا داخل استخوانی با دوز 0/01mg/kg یا داخل تراشه ای با دوز 0/1mg/kg استفاده و هر 5-3 دقیقه آنرا تکرار کنید پس از دو دقیقه ماساژ قلبی ریتم را بررسی کنید در صورت ادامه آسیستول یا فعالیت الکتریکی بدون نبض مثل قبل عمل کنید ولی در صورت وجود ریتم های فیبریلاسیون یا تاکیکاردی بطنی باید بر اساس  پاراگراف ذکر شده قبلی عمل کرد(7).

شوک الکتریکی

•   در تمامی بیماران با ریتمهای قابل شوک به محض آماده و در دسترس بودن دفیبریلاتور نباید شوک الکتریکی را به تاخیر انداخت.

•   در VF/VT احیاءگر باید CPR را تا هنگام شارژ کامل دفیبریلاتور انجام و سپس یک شوک سریع داده و فوراً ماساژ قلبی  را به مدت 5 سیکل ادامه و سپس ریتم را چک کرد.

•   اگر VF برای دقایق اندکی ادامه داشته باشد، میوکارد از اکسیژن و مواد غذایی تهی می شود. یک ماساژ کوتاه مواد متابولیک را به قلب رسانده و احتمال برگشت ریتم قلبی را پس از شوک بیشتر میکند.

•   ثابت شده که هرچه زمان بین ماساژ قلبی و انجام شوک کوتاهتر (حتی به اندازه چند ثانیه) باشد احتمال موفقیت شوک بیشتر است.

•       به ازای هر 1 دقیقه تأخیر در شوک دادن میزان 10%-7% از میزان بقاء بیماران کاسته میشود.

•   در ریتمهای قابل شوک، دادن 1 شوک بجای 3 شوک کافیست و به دنبال آن بلافاصله 2 دقیقه ماساژ قلبی ریوی لازم است(8).

•   به منظور تأثیر بیشتر شوک، بهتر است پدل Apex در خط زیر بغلی بصورت عمودی قرارداده شود و فشار پدل ها در بزرگسالان kg 8 و در بچه 8-1 ساله kg5 باشد.

نمودار2: الگاریتم حمایت پیشرفته احیاء در بالغین

دارو درمانی در حمایت پیشرفته قلبی- ریوی

اپینفرین

•   اپینفرین با تحریک رسپتورآلفا آدرنرژیک موجب افزایش جریان خون کرونر و مغز و با تحریک بتا آدرنرژیک موجب افزایش کار قلب و کاهش جریان ساب آندوکاردیال میشود.

•       دوز مناسب اپینفرین 1 میلی گرم IV/IO هر 5-3 دقیقه است

•       داروهای آدرنرژیک نباید با بیکربنات سدیم و محلولهای قلیایی مخلوط شوند زیرا اثر آنها از بین می رود.

•       دوز بالای اپینفرین در مسمومیت با  بتا بلوکرها یا بلوکرهای کانالهای کلسیم استفاده می شود.

•       افزایش دوز اپینفرین در CPR نقشی در میزان حیات آدمی ندارد(7).

وازوپرسین

•       هیچ تفاوت آماری بین اثرات وازوپرسین و اپینفرین در بازگشت جریان خون و میزان حیات انسانی وجود ندارد.

•        در حین CPR ممکن است یک دوز وازوپرسین 40 واحدی IV/IO بجای اولین یا دومین دوز اپینفرین تزریق شود.

•       وازوپرسین بجز ایست قلبی در شوک عفونی و سپتی سمی نیز مصرف می شود(7).

آتروپین

•       باعث افزایش سرعت هدایت داخل بطنی، افزایش تعداد ایمپالس قلبی و سرعت هدایت گره AV میشود.

•   دوز آتروپین در ایست قلبی 1mg بصورت داخل وریدی که هر 5-3 دقیقه می تواند تکرار شود و مکزیمم دوز مصرفی نباید از 3mg تجاوز کند(7).

آنتی آریتمی

•   اگر بعد از دادن شوک سوم ریتم VF و یا VT همچنان پا برجا بود،از داروی آمیودارون به میزان 300 میلیگرم به صورت بولوس داخل وریدی استفاده می شود.

•        دوز بعدی آمیودارون 150 میلی گرم و دوز نگه دارنده آن در خلال 24 ساعت 900 میلیگرم میباشد.

•   در صورت عدم وجود آمیودارون از لیدوکایین با دوز mg/kg 5/1-1در ابتدا و سپس دوز mg/kg 75/0-5/0 استفاده میشود .

•       دوز لیدوکایین در 1 ساعت اول نباید از سقفmg/kg 3 تجاوز کند.

•       استفاده از بريتليوم در درمان VFوVT دیگر توصیه نمیشود(7).

دوپامین

•       دوپامین یک کاتکولامین و پیش ماده نوراپینفرین است که محرک رسپتورهای آلفا و بتا آدرنرژیک است.

•   در حین احیاء دوپامین اغلب جهت هیپوتانسیون، مخصوصاً در برادیکاردی علامتدار یا برگشت خودبخودی جریان خون استفاده می گردد.

•       دوز بالاتر از 10 - 20µg/kg/min باعث انقباض عروق سیستمیک و طحالی میشود.

•   اگر هیپوتانسیون پس از اطمینان از پر بودن حجم همچنان درمان نشد بهتر است از داروهای اینوتروپ و منقبض کننده عروقی مثل اپینفرین یا نوراپینفرین استفاده شود(7).

نوراپینفرین

•       نورایینفرین یک منقبض کننده و اینوتروپ قوی است.

•    نوراپینفرین ممکن است جهت مدیریت هیپوتانسیون شدید(70 mm Hg> Sbp) و کاهش مقاومت عروق محیطی که به داروهایی مثل دوپامین، فنیل افرین یا متوکسامین پاسخ نداده اند، موثر باشد.

•   جهت انفوزیون نواپینفرین، 4 mg نوراپینفرین را  در mL 250 D₅W یا ( درنرمال سالین حل نمی شود) حل کنید تا غلظت 16 µg/mL ایجاد شود. دوز موثر اولیه نوراپینفرین 0.5- 1 µg/min است.

•   نوراپی نفرین و کاتکول آمینها اگر به درون بافتها نفوذ کنند سبب نکروز بافتی میشوند. جهت جلوگیری از نکروز بافتی 10-5 میلیگرم فنتولامین را با 15-10 میلی نرمال سالین رقیق و در محل نفوذ تزریق کنید(7).