پرستاری

ICU

INTENSIVE CARE UNIT

 مراقبت ویژه عبارتست از: مراقبت از بیماران مبتلا به بیماری های حاد مخاطره امیز حیات، تخت نظر ماهرترین پرسنل، همراه با وسایل و امکانات پیشرفته است.

    تاریخچه آی سی یو INTENSIVE CARE UNITبه جنگ جهانی دوم می رسد.

 بخش ویژه باید در محلی باشد که در مواقع اورژانس دسترسی به آن آسان باشد

    تعداد تخت نباید کمتر از 6-5 و بیشتر از 15-12 باشد

 طرح بخش به شکل نیم دایره یا نعلی شکل باشد که ایستگاه پرستاری در وسط آن باشد.

خصوصیات پرسنل:

    ثبات عاطفی

    بلوغ اجتماعی: احتمال درگیری بین کادر

    وجود انگیزه

    سلامت چسمی و روحی

    دانش بالا

    سن جوانی

 آناتومی پرده جنب

  جنب دو لایه بوده حاوی 5-3 میلی لیتر مایع جنبی است روزانه 2-1 لیتر مایع در آن حرکت می کند که توسط سیستم لنفاوی جذب می شود

 فشار جنبی منفی بین 4- تا 10- سانتیمتر آب است که در دم و بازدم تغییر می کند.

عضلات تنفسی:

1-  دیافراگم: مهمترین عضله تنفسی است. تنظیم توسط بصل النخاع است.

2-  عضلات بین دنده ای خارجی: در تنفس آرام فعالیتی ندارند

3- عضلات بازدمی: بازدم در حالت طبیعی عملی غیر فعال است ولی در موارد خاص عضلات بین دنده ای داخلی و عضلات شکمی فعال می شود.

کنترل تنفس:

1- مراکز عصبی:

الف- مراکز پشتی و شکمی بصل النخاع    

ب- مرکز آپنوستیک: تقویت ناحیه دمی    

ج- مرکز پنوموتاکسیک: مهار مراکز تنفس(قطع دم)

2- کنترل شیمیایی تنفس:

1لف- حساسیت به تغییرات اکسیژن PO2< 60mmhg باعث تحریک گیرنده هایی در قوس آئورت و کاروتید می شود

ب- افزایش خفیف دی اکسید کربن به میزان 5-2 میلیمتر جیوه موجب تحریک 100% تنفس می شود مکانیسم آن ایجاد یون هیدروژن و تحریک گیرنده شیمیایی محیطی در قوس آئورت می شود

ج- یون هیدروژن : افزایش دی کسید کربن  باعث افزایش تولید یون هیدروژن در گیرنده شیمایی بصل النخاع  و تحریک مرکز تنفسی ( تنفس کاسمال به معنی تنفس تند و عمیق در کتواسیدوز موجب افزایش تهویه و کاهش PH میشود)

3- عوامل دیگر:

الف- گیرنده های کششی موجود در عضلات جدار برونشها و برونشیول ها (توقف دم)

ب- گیرنده های J ( juxtacapillary): در فضای بینا بینی آلوئول های ریوی در اثر فرایند التهابی و احتقانی موجب تاکی پنه و دیس پنه می شود

ج- اثر دما   

د- هیجانات    

ه- فعالیت شدید عضلانی: انتقال مداوم ایمپالس به مراکز عصبی از مفاصل و عضلات  

ز- مصرف دارو 

حجم های ریوی:

1-  حجم جاری: Tidal V: حجم هوای ورودی در یک دم عادی ( 500 سی سی )

2- حجم ذخیره دمی INSPIRATORY Reserve V= IRV : حجم هوای ورودی در یک دم عمیق(3000 سی سی)

3- حجم ذخیره بازدمی Expiratory RV=ERV: خروج اضافی هوا پس از یک بازدم  عادی توسط یک بازدم عمیق( 1100 سی سی)

4- حجم باقیمانده RV: هوای باقیمانده پس از یک بازدم عمیق در ریه(1200 سی سی)

اکسیژن درمانی

هایپوکسمی: کاهش میزان اکسیژن خون شریانی(میزان طبیعی= 100-80 میلیمتر جیوه)

هایپوکسی: کاهش اکسیژن در سطح سلولی

انواع هایپوکسمی

1-  هایپوکسی هایپوکسمی: کاهش فشار اکسیژن هوا( ارتفاعات)

2-  هایپوکسی رکوردی Stagnatic H: دلیل کند و رکود خون

3-  هایپوکسی آنمیک Anemic H

4-  هایپوکسی سمی  Histotoxic H

1-  هایپوکسی ناشی از کاهش P50 : کاهش P50 منجر به شیفت منحنی شکست اکسی هموگلوبین به سمت چپ و بروز آلکالوز می گردد الکالوز سبب قوی شدن میل ترکیبی اکسیژن به هموگلوبین می شود.

2-    هایپوکسی ناشی از افزایش نیاز: شایعترین آن سوختگی شدید و تیروتوکسیکوز

روشهای تجویز اکسیژن

1- سیستم تجویز اکسیژن با جریان کم Low Flow System   تحویل اکسیژن با غلظت های 90-21 % است

الف- کانولای بینی nasal connula : تجویز 6-1 لیتر در دقیقه میتوان Fio₂ به میزان 44-24 درصد به بیمار برساند.

ب- ماسک ساده صور simple mask: تجویز 10-6 لیتر در دقیقه میتوان Fio₂ به میزان60-40 درصد به بیمار برساند.

ج- ماسک ذخیره کننده اکسیژن: دو نوع

  ماسک با استنشاق بخشی از هوای بازدمی partial rebreathing mask: تجویز 10-6 لیتر در دقیقه میتوان Fio₂ به میزان60-80 درصد به بیمار برساند.

  ماسک بدون استنشاق مجدد هوای بازدمی non rebreathing mask: تجویز 15-6 لیتر در دقیقه میتوان Fio₂ به میزان100-95 درصد به بیمار برساند.

د- چادر صورت Face tent  : تجویز 8-6 لیتر در دقیقه میتوان Fio₂ به میزان40% درصد به بیمار برساند.

ه- چادر اکسیژن Oxygen tent

و- T Piece: علاوه بر تجویز اکسیژن، سبب تولید 5 سانتیمتر آب PEEP می شود میزان مخلوط هوا و اکسیژن باید 5/2 برابر حجم دقیقه ای باشد.

2- سیستم های با جریان بالای اکسیژن High Flow System

الف ماسک ونچوری:

  قابل اعتمادترین و دقیق ترین روش تجویز غلظت صحیح اکسیژن است. هوای اتاق را با جریان ثابتی از اکسیژن مخلوط می کند

    مهمتریت مورد مصرف بیماریهای مزمن انسدای ریه COPD

تهویه مکانیکی یا مصنوعی Mechanical ventilation

تهویه: ورود و خروج گازها از طرق ریه ها را تهویه گویند به هر روشی که انجام تهویه توسط تجهیزات مکانیکی صورت گیرد تهویه مکانیکی گویند.

مواد استفاده تهویه مکانیکی

1-    دپرسیون تنفسی

2-    کاهش فشار داخل جمجمه

3-    درمان علامتی هیپوکسمی مقاوم با توجه به دادن حداکثر اکسیژن با ماسک

4-    درمان کمکی در بیماریهای حاد تنفسی

5-    ضعف یا فلج عضلات تنفسی

6-     شکستگی دنده ها

ونتیلاتورهای فشار مثبت

ونتیلاتورهای فشار مثبت در زمان دم، گاز را تحت فشار وارد ریه می کنند که انواع مختلفی دارند.

1-  ونتیلاتورهای با فشار ثابت: ورود هوا به داخل ریه تا رسیدن فشار راههای هوایی به فشار از پیش تنظیم شده ادامه دارد و استفاده آن در بیماران بحرانی مناسب نیست. این ونتیلاتورها نیاز به به برق نداشته و تنها با اکسیژن کار می کنند.

2-  ونتیلاتورهای با حجم ثابت: ورود هوا به داخل ریه تا رسیدن تا زمان تحویل حجم از پیش تنظیم شده ادامه دارد. هنگامی که حجم و تعداد تنفس روی دستگاه تنظیم شد، سرعت جریان باید به نحوی تنظیم شود که حجم جاری در زمان دمی مناسب تحویل ریه ها گردد(MA1).

3-  ونتیلاتورهای با زمان ثابت: در زمان دم هوا را در فواصل زمانی از پیش تنظیم شده ای به ریه ها وارد کرده و پس از سپری شدن زمان مذبور دم خاتمه و بازدم صورت می گیرد. در این دستگاه ها حجم جاری= سرعت جریان× زمان است

4-    ونتیلاتورهای با فرکانس های بالا: دادن حجم های جاری کوچک در فرکانس های بالا

مدهای تهویه ای Modes of ventilation

انواع مدهای تنفسی

1-    کنتروله Controlled : کل عمل تهویه بر عهده دستگاه است.

2-    کمکیAssisted : بیمار شروع و ختم تمام یا قسمتی از تنفس را عهدهدار بوده و ونتیلاتور حمایت گر است.

  مد تهویه کنتروله یا اجباری Controlled mechanical ventilation(CMV)

ونتیلاتور، هوای دمی را با حجم جاری و تعداد از پیش تنظیم شده، صرفنظر از کوششهای تنفسی بیمار به ریه های بیمار تحویل می دهد یعنی کل کار تنفس توسط دستگاه صورت می گیرد و در صورتی که بیمار کوشش تنفسی داشته باشد قادر به تحریک ونتیلاتور برای تحویل یک تنفس مکانیکی نبوده و کوشش تنفسی وی توسط دستگاه بلوکه می شود.

  مد تهویه کمکی Assisted mechanical ventilation(AMV)

در این مد ونتیلاتور حجم از پیش تنظیم شده ای را تنها با تحریک توسط کوششهای دمی بیماردر اختیار ریه ها قرار می دهد. به عبارت دیگر فشار منفی ایجاد شده در سیستم ونتیلاتور ناشی از دم ارادی بیمار  دستگاه را جهت دادن تنفس تحریک می کند. در این مد با تنظیم کلید حساسیت (sensitivity or trigger ) میتوان تنها  به دم های ارادی با فشار منفی مشخص کمک کرد که میزان آن بین (5/0-)  بیشترین حساسیت تا (10- سانتی متر آب) کمترین حساسیت قابل تنظیم است.  در این مد ونتیلاتور تعیین کننده حجم جاری و بیمار تعیین کننده تعداد تنفس در دقیقه است. 

  مد تهویه کنترله کمکی Assisted-Controlled ventilation(ACV)

در این مد ونتیلاتور در زمان کوشش تنفسی توسط بیمار ( با فشار منفی مشخص) حجم از پیش تنظیم شده ای را به بیمار می دهد و در فواصل که بیمار کوشش تنفسی نداشته مانند مد کنترله عمل و حجم از پیش تنظیم شده ای را به ریه ها وارد می کند.

  مد تهویه متناوب اجباری Intermittent  Mandatory ventilation(IMV)

ترکیبی از تهویه کنترله و تهویه ارادی است. در این مد ونتیلاتور در فواصل منظم تنظیم شده یک تنفس اجباری بدون توجه به کوشش بیمار می دهد ولی در بین این تنفس ها اجباری بیمار قادر به انجام ارادی با تعداد و حجم دلخواه می باشد. مثلاً اگر در این مد تعداد تنفس روی 6 بار در دقیقه تنظیم شود ونتیلاتور هر 10 ثانیه یک تنفس اجباری می دهد و در فواصل بین این تنفس ها به کوشش بیمار جواب می دهد.

  مد تهویه اجباری متناوب هماهنگ شده Synchronized Intermittent  Mandatory ventilation(IMV)  

در این مد ونتیلاتور در فواصل از پیش تنظیم شده به کوشش تنفسی بیمار حساس شده و به او یک تنفس می دهد و در بین این فواصل بیمار به طور ارادی با تعداد و حجم انتخابی خود تنفس می کند و ونتیلاتور کمکی به این تنفس های ارادی نمی کند.

  مد تهویه ارادی Spontaneous ventilation

در این مد ونتیلاتور هیچ تنفس اجباری یا کمکی به بیمار تحویل نمی دهد و بیمار تعیین کننده کل کار تنفسی بوده، حجم جاری و تعداد تنفس در دقیقه بستگی به کوشش تنفسی و توانایی عضلات تنفسی بیمار دارد