NURSING CARE GUIDELINES IN PERCUTANEOUS CORONARY AND VALVULAR INTERVENTIONS

 

ABBREVIATIONS

 

ACT

Activated Clotting Time

ADP

Adenosine Diphosphate

AMP

Adenosine Monophosphate

aPTT

Activated Partial Thromboplastin Time

ASA

Acetylsalicylic Acid

BP

Blood Pressure

BUN

Blood Urea Nitrogen

CABG

Coronary Artery Bypass Grafting

CAD

Coronary Artery Disease

CK-MB

Creatinine Kinase-Myocardial Band

cTnI

Cardiac Troponin I

cTnT

Cardiac Troponin T

CVP

Central Venous Pressure

DM

Diabetes Mellitus

DOPPLER USG

Doppler Ultrasound

ECG

Electrocardiogram

GP IIb/IIIa

Glycoprotein IIb/IIIa

LMWH

Low Molecular Weight Heparin

MAP

Mean Arterial Pressure

PCWP

Pulmonary Capillary Wedge Pressure

PTCA

Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty

PVI

Percutaneous Valvular Intervention

SaO2

Oxygen Saturation

TxA2

Thromboxane A2

 

 

 

 

 

مقدمه

بیماریهای عروق کرونر مهمترین مشکل سلامتی در افراد مولد است. با وجود تمام پیشرفت ها در زمینه  پیشگیری و درمان بیماری ها و بکار بردن روشهای جدید در این زمینه، بیماری های قلبی عروقی هنوز مهمترین علت مرگ و میر و ابتلا در افراد هستند.

 

1- مداخلات کرونری از طریق زیر پوستی:

1-1- PTCA: یک پروسجر تهاجمی برای حذف تنگی در شریان های کرونر بوسیله ورود یک کاتتر از طریق پوست و حرکت رو به جلو در وریدها است. در مرحله بعد، یک کاتتر بالون دار به محل تنگی شریان کرونر هدایت شده و در آنجا برای باز کردن مجرا باد می شود.

 

1-2-آترکتومی از طریق زیر پوستی[1] : آترکتومی موجب تسکین علایم بیماری شریان کرونر در افراد از دو طریق می شود: کاهش تنگی ها و افزایش کمپلیانس شریان بوسیله حذف پلاک اترواسکلروز، گشاد کردن شریان در محل تشکیل پلاک

1-3- آنژیوپلاستی لیزری از طریق زیر پوستی[2]: لیزریک نور مصنوعی با انرژی بالا است. یکی از اشکال پرتو لیزر، لیزر "excimer" است که در برداشتن پلاک در شریان های کرونر استفاده می شود.

 

1-4- گذاشتن استنت کرونری از طریق زیر پوستی[3]: استنت ها یک فنرهای لوله ی فلزی هستند که برای حفظ یا افزایش حجم مجرای عروقی توسط بالن آنژیوپلاستی جایگذاری می شود. استنت های کرونری به یکی از دو هدف زیر استفاده می شوند: 1- افزایش قطر مجرای شریانی بوسیله بالن آنژیوپلاستی 2- به حداقل رساندن خطر تنگی مجدد.

1-5- براکی تراپی[4]: روش و تکنیکی جدید برای کاهش خطر ایجاد تنگی مجدد پس از جیگزینی استنت یا آنژیوپلاستی با بالن.

2- مداخلات دریچه ای از طریق زیر پوستی :PVI یک پروسجر درمانی است که با استفاده از بالن با سایزهای مناسب برای گشاد کردن دریچه های تنگ شده انجام می شود.

 

 

3- عوامل خطر در انجام مداخلات کرونری یا دریچه ای از طریق زیر پوستی:

الف- مشخصات بیمار:

a)     تاریخچه قبلی سکته قلبی ( هرچه فاصله سکته قلبی و پروسجر کوتاهتر باشد میزان خطر بیشتر است)

b)    ظرفیت عملکردی  NYHA III or IV

c)     افزایش حجم پلاک های آرترواسکلروتیک

d)    سنین بسیار جوان یا پیر، حنس مونث

e)     بی ثباتی علایم همودینامیک، شوک، ناتوانی کلیوی، بیماری شریان محیطی، دیابت ملیتوس

f)   استفاده از بالن پمپ داخل اءورتی، تاریخچه مداخلات قبلی شریان کرونری، بیماری چند عروقی، تاریخچه قبلی CABG

ب- مشخصات جراح:

a.      فقدان دانش، مهارت، تجربه و توجه جراح

b.     نقصان یا  عدم تناسب اطلاعات و آمادگی داده شده و پیگیری بیمار توسط جراح

 

ج- مشخصات مرکز آنژیوگرافی:

a.      عدم تناسب ابزار و وسایل از نظر کمیت یا کیفیت

b.     حمایت نارسای جراحی

 

4-عوارض در مداخلات کرونری و دریچه ای از طریق زیر پوستی:

4-1- عوارض ماژور:

a.      انسداد حاد (PTCA)

b.     سکته قلبی (PTCA, PVI)

c.      عمل اورژانس بای پس شریان کرونری (CABG)

d.     اختلالات ریتمی و هدایتی برون ده قلبی را بطور چشمگیری کاهش می دهد(PTCA, PVI)

e.      خونریزی شدید در کشاله ران (PTCA, PVI)

f.       دیسکسیون اتفاقی حلقه های دریچه ای (PVI)

g.      تامپوناد قلبی ناشی از پارگی دیواره شریان کرونر یا حفرات قلبی (PTCA, PVI)

h.      نارسایی حاد قلبی (PVI)

i.        مرگ

4-2- عوارض مینور:

a.      انسداد شاخه کناری (PTCA)

b.     آریتمی های دهلیزی/ بطنی (PTCA, PVI)

c.      برادی کاردی (PTCA, PVI)

d.     شانت چپ به راست (PVI)

e.      هیپوتانسیون (PTCA, PVI)

f.       کاهش خون (PTCA, PVI)

g.      لخته شدن خون در شریان(ترمبوس) (PTCA)

h.      آمبولی کرونر (PTCA)

i.        کاتتریزاسیون مجدد اورژانس (PTCA, PVI)

j.        کاهش شدید خون نیازمند ترانسفوزیون خون (PTCA, PVI)

k.      ایسکمی بدلیل افزایش مدت آنژیوگرافی

l.        کاهش عملکرد کلیه بدلیل کنتراست های داروی (PTCA)

m.   آمبولیسم سیستمیک

n.      هماتوم در کشاله ران، هماتوم داخل صفاقی، آنوریسم های کاذب، فیستول A-V (PTCA, PVI)

 5- مراقبت پرستاری در مداخلات کرونری و دریچه ای از طریق زیر پوستی

مسئولیتهای پرستار درگیر در مراقبت از بیمار تحت مداخلات درمانی شامل؛

1-    پیشگیری و تشخیص اولیه ی عوارض بالقوه

2-    آموزش بیمار و خانواده او

3-    توانبخشی

 

پیشگیری و تشخیص اولیه عوارض بالقوه، مراقبت انفرادی، آموزش بیمار و خانواده، اصلاح ریسک فاکتورها و تغییرات سبک زندگی مهمترین عوامل موثر در پیش آگهی مداخلات درمانی هستند.

پیگیری و جستجوی متون جدید و شرکت در سمینارها درجهت اصلاح دانش در مورد مراقبت و آموزش بیمار و خانواده اش برای پرستار بسیار مهم است.

مراقبت پرستاری در مداخلات دریچه ای و زیر پوستی مشابه هستند. تشخیص پرستاری بر اساس تاریخچه پزشکی و پرستاری بیمار، معاینات فیزیکی، نتایج همودینامیک، آنالیز و تفسیر اطلاعات شامل؛ نتایج آزمایشات تشخیصی، مراقبت برنامه ریزی شده و بررسی مجدد پایه ریزی می شود.

 

 

5-1- تشخیص و مداخلات پرستاری در مداخلات کرونری و دریچه ای از طریق زیر پوستی

تشخیص های پرستاری

1- اضطراب و ترس

معیار تشخیصی(علایم و نشانه ها)

علل

هدف

•     افزایش فشارخون، نبض و تنفس

•     تنش، تحریک پذیری، عصبانیت، گریه

•     سردرد، احساس سبکی در سر

•     عرق کف دستان، نقصان توجه

•     گشادی مردمک ها، دیس پنه

•      تپش قلب، خشکی دهان، تکرر ادرار

•     خارش یا سوزش دستها و پاها

•  داشتن اطلاعات منفی و اغراق آمیز در مورد مراحل مداخلات درمانی، نتایج و عوارض بالقوه

•  کاهش اضطراب/ ترس

•  توسعه راه های موثر سازگاری با استرس

 

مداخلات

نتایج مورد انتظار

•  بررسی سطوح اضطراب/ ترس بیمار( وضعیت بدن، مشکل افتادن در حال خواب، تنش و خستگی)

•  تشخیص راه هایی که بیمار برای سازگاری با استرس استفاده می کند. علل اضطراب/ ترس بررسی شود( اضطراب ناشی از پروسجر، اطلاعات ناکافی، صدا و غیره)

•  توضیح به بیمار داد شود که پرستار به خوبی از تجربیات اضطراب/ ترس بیمار آگاه است

•     مشارکت بیمار در مراحل مراقبت

•     توضیح و درک کامل کلمات استفاده شده در آموزش

•     مداخلات آزمایشگاهی و پرستاری به بیمار آموزش داده شود

•  روشهای ارتباطی درمانی استفاده شود( به بیمار اجازه داده می شود که سوال کند)

•  ارتبط با دیگر بیمارانی که PTCA/PVI را تجربه کرده اند در صورت نیاز

•     کمک به بیمار از طریق روشهای؛ آرامیدگی، تنفس عمیق، تفکر مثبت)

•  داروهای آرامبخش می تواند شب قبل از پروسجر بر حسب دستور پزشک داده شود

 

•  بیان کاهش اضطراب/ ترس بوسیله بیمار

•  استفاده از روشهای آرامیدگی توسط بیمار

•  کاهش علایم روانی حرکتی آژیتاسیون

 

 

2- فقدان دانش

 معیار تشخیصی(علایم و نشانه ها)

علل

هدف

•     وجود تمایل به دریافت اطلاعات بیشتر

•     تقاضای کم یا زیاد سوال

•     افزایش اضطراب

•     بیقراری

•   نقصان اطلاعات کافی درباره مراحل پروسجر

•  کاهش اضطراب بیمار

•     افزایش سطح دانش

  

مداخلات

نتایج مورد انتظار

•     معرفی PTCA/PTI توسط پزشک

•     آموزش قبل از مداخله:

-    به بیمار گفته شود که 8 ساعت قبل از پروسجر NPO باشد و علل توضیح داده شود

-        محل کاتتریزاسیون و پرسنل به بیمار معرفی شود

-        گرفتن رضایت آگاهانه و توضیح هدف استفاده از آن به بیمار

-        دلیل شیو و تراشیدن هر دو کشاله ران به بیمار

•     آموزش مداخله ای

-        نشان دادن محل مداخله

-        دلیل استفاده از داروهای بیحسی موضعی به بیمار توضیح داده شود.

-    تاثیر داروهای کنتراست استفاده شده(احساس گرما در حین تزریق) به بیمار توضیح داده شود.

-        توضیح و تمرین علل نگه داشتن تنفس و سرفه در حین مداخله

-        توضیح علل احساس سوزش و درد در حین باد کردن بالن

•     آموزش پس از مداخله

-        زمان حروج کاتتر وارد شده به کشاله ران در حین پروسجر

-        اهمیت استراحت پس از پروسجر

-        معرفی واحد مانیتورینگ بیمار پس از انجام پروسجر

-        توضیح کلیه فعالیت های مراقبتی بیماران

•     آموزش پس از ترخیص و مراقبت در خانه

-    توضیح به بیمار در مورد ترخیص در صورت عدم وجود عارضه فردا انجام پروسجر

-        تاریخ ها و اهمیت ویزیت های بعدی توضیح داده شود

 

•  معرفی PTCA/PVI توسط پزشک

3- آمادگی صحیح و سالم برای  PTCA / PVI

هدف

آمادگی صحیح و سالم برای PTCA / PVI

 

مداخلات

-    کنترل ناشتا بودن بیمار برای 6-5 ساعت قبل از پروسجر. اما اگر ناشتا بودن کوتاه بود اجازه ادامه را ندارد. اخیراً محدودیت مایعات بویژه قبل از پروسجرهای تشخیصی لازم نیست.

-    داشتن آزمایشات؛ شمارش کامل خون، تستهای انعقادی،الکترولیتها، گروه خون، کراس مچ، BUN، cr، CXR

-        داشتن رضایت عمل آگاهانه

-        کنترل علایم حیاتی

-        شیو دوطرفه کشاله ران

-        الکتروکاردیوگرافی 12 لید

-        کمک به بیمار در دفع اجابت مزاج

-        برداشتن دندان مصنوعی، لوازم و وسایل اضافی مثل سنجاق

-        تعیین و نشانه گذاری نبض ها

-        گرفتن یک مسیر وریدی

-        دادن یک داروی آرامبخش بر اساس دستور پزشک

-        دارودرمانی بر اساس دستور پزشک

-        پوشیدن کان، کلاه و داشتن یک کارت هویت

 

4- درد سینه

معیار تشخیصی(علایم و نشانه ها)

علل

هدف

•     بیان درد توسط بیمار

•     بیقراری و اضطرب بیمار

•     طول درد کمتر از 20 دقیقه( ایسکمی بدون نکروز)

•  بالا یا پایین رفتن ST. تغییرات موج T ممکنه دیده شود

•  افزایش آنزیم قلبی(cTnT, cTnI،myoglobin, CK-MB, CK) نشانه نکروز است.

•  بی ثباتی علایم همودینامیک نشانه افزایش وسعت ایسکمی و پرخطر بودن بیمار است.

SBP<90 mmHg

MAP<60 mmHg،   HR>100

Cardiac index <2.2 l/min/m2

Urine flow <30 ml/h 

 

•  عدم تناسب پرفیوژن کرونر و نیاز میوکارد است

•     تسکین درد

•  تامین گردش خون کافی

 

مداخلات

نتایج مورد انتظار

•  ارزیابی مشخصات ایسکمی میوکارد، فشارخون و نبض

•  دارودرمانی بر اساس دستور پزشک( TNG، بتابلوکر، هپارین، مرفین، دوپامین، دوبوتامین و غیره)

•     مانیتورینک اثربخشی درمان

•     مانیتور تغییرات ECG مشترک با درد

•     انجام ECG با 12 لید

•  دادن اکسیژن(اشباع اکسیژن بالاتر از 92% نگهداری شود)

•     کنترل حجم ادرار

 

•     فقدان درد

•     فقدان موجQ

•     عدم رایز آنزیم قلبی

•     SBP<90 mmHg

•     MAP>60 mmHg  

•     HR<100

•     Cardiac index <2.2 l/min/m2

•     Urine flow <30 ml/h 

 

 

 

 

5- آریتمی ها

معیار تشخیصی(علایم و نشانه ها)

علل

هدف

•      تغییرات ECG

•     اختلال هوشیاری

•  حداکثر افزایش یا کاهش یا بی نظمی نبض

•  پوست کمرنگ، سرد و مرطوب

 

•  عدم توانایی تحویل کافی اکسیژن به میوکارد

•     نوع داروی کنتراست

•  افزایش سرعت یا مقدار داروی کنتراست

•  عدم بالانس الکرولیت ها( بالا یا پایین بودن پتاسیم، کلسیم، منیزیم، سدیم)

•  پیشگیری از پیشرفت آریتمی

•     حذف آریتمی

 

 

مداخلات

نتایج مورد انتظار

•     بررسی علایم حیاتی

•     بررسی سطوح هوشیاری

•     کنترل نبض

•     ارزیابی پرفیوژن پوست

•     مانیتورینگ قلبی  24 ساعت پس از PTCA/PVI

•     آماده بودن داروهای اورژانسی برای استفاده

•      آماده بودن پیس میکر موقت برای استفاده

•  دارودرمانی(آتروپین، لیدوکائین، آمیودارون، بتابلوکر و..) بر اساس دستور پزشک

 

•     تنظیم ریتم قلبی

 

 

 

6- کاهش برون ده قلبی

معیار تشخیصی(علایم و نشانه ها)

علل

هدف

•     تاکیکاردی

•     هیپوتاانسیون

•     بیقراری

•     سبکی در سر

•     پوست سرد ونمناک

•     افزایش PCWP

•     خش خش نرم در منطقه ریه

•     افزایش دامنه نبض

•  زمان پرشدگی مویرگها بیشتر از 3 ثانیه

•     Urine flow <30 ml/h 

 

 

•  کاهش حجم در حال گردش

•     کاهش خون

•     تامپوناد قلبی

•     آریتمی

•  اختلال ایسکمی یا نکروز قلبی

•  پارگی دریچه ها که موجب نارسایی قلبی شود

•  افزایش فشار شریان ریوی و مقاومت دریچه پولمونر بخاطر شنت راست به چپ از طریق سپتوم

•  تشخیص سریع علایم و نشانه های کاهش برون ده قلبی

•     پیشگیری از عوارض

•  افزایش برون ده تا سطح نرمال

 

 

مداخلات

نتایج مورد انتظار

•  مانیتور شرایط همودینامیک، ثبت تغییرات تا هنگام ثابت شدن علایم حیاتی

•  مانیتورینگ مداوم تا اصلاح BP, PCWP, CVP , اشباع اکسیژن، برون ده قلبی

•     انجام و ارزیابی ECG با 12 لید

•     در صورت درد سینه دادن اکسیژن ml/h2-4 و اطلاع به پزشک

•     کنترل آنزیم قلبی و دیگر نشانگرهای بر اساس دستور پزشک

•     کنترل I/O بصورت ساعتی در 24 ساعت

•  اطلاع به پزشک در صورت کاهش حجم ادرار کمتر از  ml/h30

•     ناشتا نگه داشتن بیمار(احتمال جراحی)

•  دارودرمانی ضروری بر اساس دستور پزشک( نیتراتها، آنتاگونیست کلسیم، بتابلوکرها، هپارین، دیورتیک، داروهای اینوتروپو...)

•  کنترل بیمار از نظر کاهش هوشیاری، گیجی، خستگی، افزایش بیقراری

 

•  برون ده کافی قلبی، پوست گرم و خشک

•     فشارخون نرمال

•     ضربان 100-60 در دقیقه

•     فقدان خشخش ریه

•     PCWP نرمال

•  حجم ادرار بیشتر از 30 میلی لیتر در ساعت

 

معیار تشخیصی(علایم و نشانه ها)

علل

هدف

•      کاهش یا فقدان دامنه نبض

•  زمان پرشدگی مویرگ ها بیشتر از 3 ثانیه

•  پیشرفت بی رنگی، لکه های رنگی، سیانوز در مناطق انتهایی بدن

•  کاهش احساس حسی و حرکتی ارادی

 

•  انسداد مکانیکی در عروق وریدی یا شریانی

•     اسپاسم شریانی

•     تشکیل ترومبوس یا آمبولی

•     عدم تحرک

•     خونریزی یا هماتوما

•  تامین پرفیوژن کافی بافت محیطی

 

 

 

7- کاهش پرفیوژن بافت محیطی

مداخلات

نتایج مورد انتظار

•     قبل از حذف کانولا

-        بررسی و ثبت حضور و کیفیت نبض

-    نبض های غیر ملموس بر اساس دستور پزشک با سونوگرافی داپلر کنترل شود

-        بررسی و ثبت رنگ و حرارت چهار نبض انتها

-    بررسی و ثبت کلیه انتها از نظر درد، کرختی، فقدان حسی و حرکتی و عملکرد حسی

-        تامین استراحت

-        راست نگه داشتن کانولا با هدف بی حرکتی پا و زانو

-    عدم اجازه به نشستن بیمار و سر تخت نباید بیشتر از 30 درجه بالا بیاید

-        همکاری در تغذیه و اجابت مزاج در تخت

•     پس از حذف کانولا

-    بررسی حضور و کیفیت نبض در دیستال و انتهای شریان دستکاری شده

-        بررسی محل مداخله از نظر تشکیل تورم و هماتوم

-    بررسی انوریسم کاذب و فیستول وریدی شریانی( توده پر نبض، درد اینگوینال در سیستول، مورمور سیستولیک)

-    آماده کردن بیمار برای مداخله جراحی در صورت لزوم(آمبولکتومی شریان محیطی) 

•     نبض ملموس

•  ناپدید شدن درد ایسکمی

•  حضور حسها، گرمی و رنگ صورتی انتها اندام

 

معیار تشخیصی(علایم و نشانه ها)

علل

هدف

•      ترومبوآمبولی در انتها انداه

-        درد، ادم اندام انتهایی

-        گرمی غیر طبیعی و/ یا علامت هومن

-        کاهش دامنه نبض

-        سردی و کمرنگی انتها اندام

•     ترومبوآمبولی در مغز، کرونر و ریه ها

-        اختلال هوشیاری، تغییر در عملکرد حسی و حرکتی

-        شروع ناگهانی درد سینه

-        دیس پنه و تحریک پذیری

-        کاهش چشمگیر در SaO2

 

•     کاهش پرفیوژن محیطی

•     پیشگیری از ترومبوآمبولی

•     تشخیص سریع علامت و نشانه های ترومبوآمبولی

•     پیشگیری از عوارض

 

 

8- خطر ترومبوآمبولی

مداخلات

نتایج مورد انتظار

 مداخلات در درگیری انتها ها

•  کنترل انتها از نظر کمرنگی، بیحسی، تغییر رنگ، خونریزی و هماتوما بصورت؛

-        هر 15 دقیقه یک بار در ساعت اول

-        هر 30 دقیقه یکبار در 2 ساعت بعدی

-        هر 60 دقیقه یکبار برای 4 ساعت بعدی

-        هر 4 ساعت یکبار تا تثبیت بیمار

•     استراحت در وضعیتsupine

•     انفوزیون هپارین بر اساس دستور پزشک

حوادث آمبولیک در ریه

-        تمرینات تنفس عمیق هر ساعت در بیماران مناسب

-        درمان ضد انعقادی و فیبرینولیتیک بر اساس دستور پزشک

حوادث ترومبوآمبولیک کرونری

-    درمان آنتی پلاکت، ضد انعقادی، فیبرینولیتیک بر اساس دستور پزشک

•  فقدان درد، ادم و کرختی در انتها

•  برگشت حرارت و رنگ پوست به حالت نرمال

•     حالت مغزی نرمال

•  عملکرد نرمال حسی و حرکتی

•  عدم حضور درد سینه و تنگی نفس

•     نرمال شدن SaO2

 

9- خونریزی

معیار تشخیصی(علایم و نشانه ها)

علل

هدف

•     خونریزی خارجی

•  خونریزی داخلی( درون بافت یا فضاهای آناتومی)

•  تورم بخاط خونریزی(تشکیل هماتوم)

 

•  خونریری ناشی از درمان یا مشخصات فردی

•     استفاده از کانولای بزرگ

•  عدم تامین فشار کافی در محل مداخله

•     پیشگیری از خونریزی

•     توقف خونریزی

•  حذف عوارض خونریزی

مداخلات

•     پیگیری محل مداخله از نظر خونریزی( وجود خون روی بانداژ، درد، تورم، هماتوما)

•  کنترل علایم و نشانه های خونریزی در رتروپریتوان(درد پهلو، کاهش دامنه نبض انتها، کاهش سطح Htc و Hb)

•     کنترل علایم حیاتی تا تثبیت وضعیت بیمار

•     کنترل PT، PTT، ACT، platelet

اگر خونریزی چشمگیری وجود داشت

-        کنترل علایم حیاتی هر 15 دقیقه تا کنترل خونریزی

-        کنترل گردش خون انتها

-        ارزیابی و ثبت میزان خونریزی روی بانداژ

-        در صورت وجود هماتوم میزان آن با ماژیک علامت زده شود

قبل از حذف کاتتر

-        نگهداری عضو بحالت مستقیم و در وضعیت آرام

-        بالا بردن سر تحت کمتر از 30 درجه

-        تامین یک وضعیت مناسب از جهت تغذیه، اجابت مزاج و تغییر وضعیت در صورت لزوم

-        اجتناب از حرکت مکرر عضو مورد مداخله

-        تامین فشار روی محل مداخله توسط بیمار در هنگام سرفه، عطسه

-        اطلاع به بیمار جهت گفتن احساس افزایش دما، نمناکی یا تورم در محل مداخله

-        توقف داروهای ضد پلاکتی بر اساس دستور پزشک

اگر خونریزی شدید وجود داشت

-         اطلاع به پزشک

-        توقف آنتی پلاکت، ضد انعقاد و فیبرینولیتیک پس از مشاوره با پزشک

-        تعویض بانداژ محل مداخله و تامین فشار دستی یا مکانیکی

-        حذف کانولا توسط پزشک در صورت لزوم

-        انفوزیون مایعات بر اساس دستور پزشک

پس از حذف کانولا

-        تامین فشار برای 30 دقیقه بر اساس پروتکل کلینیک

-        تامین استراحت مطلق به پشت بر اساس پروتکل کلینیک

-        اجتناب از حرکت ناگهانی تا کامل شدن مرحله هموستاز

-        شروع حرکت بیمار بر اساس پروتکل کلینیک

 

 

10- نقصان حجم مایع

معیار تشخیصی(علایم و نشانه ها)

علل

هدف

•     خونریزی در محل مداخله

•     Pulse rate >100 bpm,

•     Systolic BP <90 mmHg

•     Diastolic BP <50 mmHg

 

•     خونریزی

•  پرادراری، تهوع و استفراغ بخاطر داروی کنتراست

•     ناشتا بودن

•  درمان با داروهای گشاد کننده عروق

•     تعادل مایع بدن

•  تامین خروج داروی کنتراست

 

 

مداخلات

نتایج مورد انتظار

•     کنترل علایم حیاتی

-        هر 15 دقیقه یک بار در ساعت اول

-        هر 30 دقیقه یکبار در 2 ساعت بعدی

-        هر 60 دقیقه یکبار برای 4 ساعت بعدی

-        هر 4 ساعت پس از حذف کانولا

•     بررسی محل مداخله از نظر خونریزی، تورم و تغییر رنگ

•     تشویق بیمار به نوشیدن مایعات

•     انفوزیون وریدی بر اساس دستور پزشک

•     ترانسفوزیون خون بر اساس دستور پزشک

•     کنترلI / O

•     بررسی هیپوتانسیون ارتواستاتیک بخاطر برخاستن از تخت

-    کنترل BP و نبض در حالت خوابیده، اگر فشارخون سیستولیک mmHg10 کاهش و نبض حداقل min/20 افزایش یافت باید بیمار سریعاً به پشت بخوابد و بر اساس دستور پزشک سرعت انفوزیون وریدی افزایش یابد

 

•     نرمال شدن علایم حیاتی

•     فقدان خونریزی

 

11- واکنش آلرژیک

معیار تشخیصی(علایم و نشانه ها)

علل

هدف

•     خارش، کهیر

•     راش پوستی

•     احساس گرما

•      تب

•     تنگی نفس

•     آنافیلاکسی

•     استفاده از داروی کنتراست

•  پیشگیری و تشخیص واکنش آلرژیک و درمان علامتی

 

مداخلات

نتایج مورد انتظار

•     بررسی حساسیت به داروی کنتراست

•     گرفتن اطلاعات از بیمار در مورد:

-        خارش، احساس گرما

-        تهوع و استفراغ، بیقراری و کسالت

-        تنگی نفس

•     مانیتورینگ دقیق علایم حیاتی

•     آنتی هیستامین، کورتن بر اساس دستور پزشک

•     انجام حمایت های زندگی در صورت واکنش شدید

•     دادن حمایت های روانی به بیمار 

•  عدم وجود علایم و واکنش های آلرژیک در بیمار

 

12- محدودیت حرکات با اهداف درمانی

معیار تشخیصی(علایم و نشانه ها)

علل

هدف

 

•  محدودیت فعالیت برای مداخله ضروری است

•  به حداقل رساندن حرکت در محل مداخله

•  اطمینان ار محدودیت حرکات

 

مداخلات

نتایج مورد انتظار

•     توضیح علل محدودیت حرکات

•     آموزش جهت محدودیت حرکات:

-        استراحت در تخت 24-12 ساعت

-        عدم حرکت قسمتی که مداخله از آنجا صورت گرفته

-        بالا بردن سر حداکثر 30 درجه در مدت 24-12 ساعت

-    تامین فشار دستی بر محل مداخله در هنگام؛ حرکات شکمی، سرفه، عطسه، و حمایت سر با بالش

•     تکنیک  Log-rolling برای حرکت یا تغییر وضعیت بیمار

•     حمایت بیمار با بالش در صورت تغییر پوزیشن

•     حرکت بیمار 24-12ساعت پس از انجام اقدامات زیر:

-        نشستن روی تخت( حفظ هر دو پهلو بوسیله تخت)

-        نشستن در لبه تخت( پاها از تخت آویزان شود)

-        نشستن روی صندلی

-        حرکت

•  تامین محدودیت فعالیت برای بیمار مناسب است.

 

 

 

آموزش به بیمار و خانواده قبل از ترخیص

1- اطلاع به پرستار در صورت وجود شرایط زیر:

•     ادامه یافتن درد سینه( ادامه داشتن درد پس از مصرف سه پریل TNG پس از گذشت 15 دقیقه)

•     منظم نبودن نبض، احساس سبکی در سر

•     اضافه وزن 2-1 کیلو در روز یا 5-3 در هفته

•     کوتاهی تنفس با حداقل تلاش تنفسی

•     تغییرات در محل مداخله( بجز کبودی و سفتی مختصر)

-        خونریزی جدید در محل ورود کاتتر

-        تشکیل و افزایش تورم جدید در محل ورود کاتتر

-        قرمزی، تورم، ترشح یا احساس گرمی در انتهای اندام تحت مداخله

-        بیحسی و کرختی

 

2- ملاحظات ویژه

•     حذف پانسمان محل ورود کاتتر یک روز بعد از انجام پروسجر

•     توانایی انجام یک حمام بدون مالیدن محل مداخله

•     عدم پوشیدن لباس های تنگ و محکم تا هنگام وجود حساسیت در محل مداخله

•     بانداز محافظ می تواند استفاده شود در صورتی که لباس زیر با محل مداخله تماس دارد

 

3- تحرک

•     اجتناب از فعالیت شدید در هفته اول( شنا، دویدن، دوچرخه سواری، رقصیدن، بالا رفتن از پله)

•     محافظت محل ورود کاتتر از ضربه و تروما

•     عدم حمل، فشار یا کشیدن اجسام سنگین در 3-2 روز اول

•     عدم رانندگی حداقل یک هفته

•  عدم بالا رفتن از پله در 2 روز اول( اگر الزامی، ابتدا پای سالم روی پله بالا قرار گرفته سپس پای تحت مداخله بال گذاشته شود)

•     اجتناب از مقاربت جنسی 3-2 روز پس از انجام مداخله

•     اطلاع به پزشک یا پرستار در صورت یبوست

•     شروع به کار یک هفته پس از مداخله

 

 

 4-درمان پزشکی

•     شناخت نام داروها و دلیل مصرف آن

•     شناخت میزان قرص یا کپسول بر اساس میلیگرم

•     شناخت دفعات و روش مصرف دارو

•     شناخت مکان و چگونگی نگهداری دارو

•     شناخت مهمترین عوارض جانبی دارو که باید در هنگام وقوع به پرستار یا پزشک اطلاع دهد

•     اهمیت مصرف منظم و اجتناب از فراموشی دوز دارو

•     اهمیت عدم توقف دارو بدون مشاوره با پزشک

 

 

5- اصلاح عوامل خطر

تغذیه: مواد غذایی کم کلسترول بر اساس پیشنهادات پزشک معالج، کاهش وزن در صورت نیاز

 

فعالیت فیزیکی: ورزش بر اساس پیشنهادات پزشک معالج مهم است

 

کشیدن سیگار: تاکید بر حذف سیگار

 

مصرف الکل: اجتناب از مصرف زیاد توصیه شده است که محدودیت مصرف توسط پزشک معین می شود

 

بررسی نبض ها: نبض ها از نظر وجود نبض، دامنه، تعداد و ریتم بررسی شود وجود نبض ها باید بصورت دو طرفه از ناحیه سر تا پنجه پا بررسی شود نبض های مورد بررسی عبارتند از: نبض کاروتید، نبض رادیال، نبض فمورال، نبض زانویی، نبض پشت پایی، نبض پشت قوزک پا. در صورت عدم وجود میتوان از سونوگرافی داپلر استفاده کرد.

 

دامنه نبض

دامنه نبض ممکن است یک تصویر سریع از فشارخون و برون ده قلبی به ما ارائه دهد.

دامنه نبض از 4-0 امتیاز بندی شده است:

0 = عدم لمس نبض

+1= نبض ضعیف یا نخی شکل

+2= نبض نرمال

+3= نبض جهنده

+4= نبض بسیار جنبشی که با چشم قابل دیدن

تعداد نبض و ریم آن در یک زمان مساوی باید با هم مقایسه شوند.

 

 

 

جدول 1: عمومی ترین داروهای مصرفی در PTCA / PVI

آگونیست های کلسیم

مهار ورود کلسیم به داخل سلولهای عضلانی، بعضی از آنها ممکن است قدرت انقباض پذیری میوکارد و ریت هدایتی را کاهش دهند. موجب گشادی شریانها و آرتریول ها می شوند.

بتابلوکرها

موجب کاهش ضربان قلب، قدرت انقباض پذیری و نیاز به اکسیژن میشوند

نیتروگلسیرین

عموماً برای سندرم های کرونری همراه با درد سینه مفیدند بجز در سکته میوکارد. موجب کاهش فشار پرشدگی بطنها و مقاومت عروق سیستمیک و افزایش جریان کولترالها می شوند.

داروهای اینوتروپ مثبت

هنگامی که قدرت انقباضی قلب کم میشود استفاده میگردد. دوپامین و دوبوتامین اغلب در نارسایی شدید همودینامیک همچون شوک کاردیوژنیک استفاده میشوند.

دیورتیک ها

در کاهش علایم احتقان موثر است. لازیکس و یک لوپ دیورتیک گزینه انتخابی است. 

آتروپین

یک آنتی کولینرژیک که در اکستراسیستول بطنی که موجب آسیب همودینامیک شده استفاده میگردد.

لیدوکائین

کلاس Ib داروهای آنتی آریتمیک است هنگام اکستراسیستول بطنی که موجب آسیب همودینامیک شده استفاده می شود. 

آسپرین

 

تیکلوپیدین

 

 

پلاویکس

مهار آنزیم سیکلواکسیژناژ که موجب سنتز ترومبوکسین A2 و تجمع پلاکتی می شود. دوز روزانه  mg 75-325، دوز درمانی حاد mg/day 150-300 و دوز درمانی مزمن  mg/day80-100 است.

مهار تجمع پلاکتی، مهار باند فیبرینوژن با غشاء پلاکت از طریق ADP، همزمان با مصرف آسپرین فعالیت ضد تجمعی آن افزوده می شود. مصرف مرکب آن بطور چشمگیری سالم بودن PTCA و جایگزینی استنت را افزایش می دهد و بطور گسترده ای انسداد اولیه را کاهش می دهد.

شبیه تیکلوپیدین اثر می کند و عوارض جانبی کمتری دارد

هپارین استاندارد

پیشگیری از تشکیل ترومبوس در محل PTCA با افزایش سرعت سنتز آنتی ترومبینIII، مهار فعالیت ترومبین و پیشگیری از تبدیل فیبرینوژن به فیبرین. مدت اثر 4 ساعت و فعالیت آن با  aPTT کنترل میشود.

هپارین با وزن ملکولی کم

مصرف در مداخلات شریان کرونری پرخطر( سکته قلبی بدون بالا رفتن قطعه ST). با بلوک گیرنده GPIIb/IIIa مانع اتصال پلاکها میشوند. 

 


[1] - Percutaneous Coronary Atherectomy

[2] - Percutaneous Coronary Laser Angioplasty

[3] - Placement of Percutaneous Coronary Stent

[4] - Brachytherapy